القدم السكري

القدم السكرى


ان من اهم المشاكل التي تواجه مرضى السكر حدوث تقرحات القدمين والذي أصبح أكثر شيوعا بعد التطور الكبير في العناية الصحية بوجه عام والعناية بمرضي السكر بوجه خاص ,خاصة وأن اكتشاف الانسولين قد زاد من فرص الحياة بهذا المرض .ورغم التحسن في العلاج والوقاية من القرح الا انها لا تزال مشكلة شائعة لمرضى السكر ولأهمية هذا الموضوع سنتناوله بالتفصيل من عدة جوانب:
أولا الجانب الوبائي:

أكثر من 246 مليون شخص يعيشون مع مرض السكرى فى جميع أنحاء العالم . 4,4 مليون من هؤلاء يعيشون فى مصر و تعتبر مصر حاليا من أول 10 دول لديها أكبر عدد للمرضى المصابين بالسكرى و من المتوقع أن يستمر الارتفاع حتى يصل الى 7,6 مليون مصاب بحلول 2025 .
وفقا لجمعية اوكسفورد لدراسة السكر وجدت أن نسبة انتشار اعتلال الأعصاب الطرفية في مرضى السكر كان 23% وحدوث مرض الأوعية الطرفي كان 146 لكل 1000 شخص في السنة , نفس الدراسة وجدت أن نسبة حدوث التقرحات تمثل 7% وأن نسبة حدوث بتر بالقدم ككل أو جزء منه تمثل 3%


وقد قدر أن نحو واحد من كل 100 شخص في السنة يحتاج الى بتر.

وفي دراسة أجريت علي الحلات التي تم لها بتر في الطرف السفلي في المستشفيات وجد أن 45% منهم مرضي بالسكر.

وبلغ المعدل السنوي لبتر أسفل أو أعلي الركبة 41,5 في 10000 في مرضى السكر و 2 في 10000 في من ليسوا من مرضى السكر.
ثانيا:أسباب حدوث مرض القدم السكري:



هناك عدة عوامل تساهم في حدوث هذا المرض, وفي نفس المريض قد يتسيد عامل واحد علي باقي العوامل ولكن بوجه عام يشترك أكثر من عامل في حدوث المرض .ومن أهم هذه العوامل:

1- اعتلال الاعصاب الطرفية(العصاب الطرفي): ان فقد الاحساس يجعل المريض غير مدرك باصابات القدم الأمر الذي يكون له بالغ الأثر في حدوث تقرحات القدمين . والعصاب يؤثر علي الأعصاب الحسية والحركية؛ يؤثر علي الأعصاب الحسية فيقلل الاحساس مما يعرض المريض لاصابات القدم المتكررة خاصة اذا كان المريض لا يمتلك عناية جيدة بالقدم. ويؤثر أيضا علي الأعصاب الحركية فيؤدي الى ضعف عضلات القدم فتأخذ عظام القدم الصغيرة حركات غير طبيعية ويحدث خلع جزئي للمفاصل فتفقد القدم انسيابيتها في الحركة والمشي . كما أن أربطة القدم يصيبها الضعق نتيجة تغيرات في أيض الكولاجين .كل هذه العوامل تؤدي الى تغير مستديم لتركيب القدم العظمي وتحدث تشوهات القدم ومن أمثلته القدم المخلبية.

صورة للقدم الطبيعية في اعلي اليمين , والقدم المخلبية في اليسار

2-اعتلال الأوعية الدموية: هناك اعتقاد خاطئ عندما نناقش تأثير مرض السكر علي الأوعية الدموية الدقيقة أنها تحدث عن طريق انسداد شرياني .ولكنها في الحقيقة تنتج عن تصلب الشرايين نتيجة اضطراب التحكم العصبي في الدورة الدموية الدقيقة تأثرا باعتلال الأعصاب و اختلال النفاذية خلال الشعيرات الدموية .

وتجدر الاشارة الى أن الغشاء المبطن للشعيرلت الدموية تتأثر .فمن المعروف أن هناك اتزان نسبي بين اتساع وضيق الاوعية وان كان في صالح الاتساع بعض الشئ ,الا أن هناك انخفاض في القدرة علي اتساع الاوعية الدموية وزيادة سريان الدم استجابة للمثيرات المختلفة . كما أن كفاءة الغشاء المبطن للشعيرات الدموية تقل وبالتالي يقلل من سريان الدم خلال الدورة الدموية الدقيقة فيقل امداد الانسجة بالدم وتحدث عند ذلك القرح.

ويعد مرضى السكر أكثر عرضة للتصلب الشرايين عن غيرهم ب 4-7 مرات ولذلك نجد معظم صغار السن الذين يصابون بتصلب الشرايين هم اساسا مرضي سكر

ومن خلال دراسة أجريت علي الشرايين التي تصاب بتصلب الشرايين في مرضي السكر وجد أن الشرايين القصبية وشرايين القدم والساق تتأثر بشكل كبير أكثر من أي شرايين أخرى ,بينما في غياب مرض السكر تتأثر الشرايين التي فوق الركبة تتأثر أكثر من غيرها.

3- العدوي: لا تعد العدوي بوجه عام سبب أولي لاصابات القدم في مرضي السكر باستثناء العدوى الفطرية بين أصابع القدم التي قد تؤدي الي تخثر الجلد وحدوث عدوي بكتيرية ثانوية .



بمجرد أن تحدث عدوى في القدم السكري المصاب أصلا باعتلال الاعصاب أو النقص الدموي فانها تلعب دورا مهما في النتائج المترتبة فيما بعد .عندما تكون العدوى ثانوية للاعتلال العصبي أو النقص الدموي قد تبقى سطحية ومحدودة أو قد تتوغل الي الانسجة العميقة . ويجب ملاحظة أن التوغل العميق أقل احتمالية طالما ان هناك تصريف من خلال قصور في سطح الجلد ولكن اذا تم انسداد هذا القصور فهذا يجعل العدوى أكثر احتمالية للتوغل الى الانسجة العميقة والعظم الأمر الذي قد يؤدي الي التهاب نخاع العظم أو تكون خراج . في هذه الحالة تصبح العدوى مسئولة عن معظم ما يلحق بالانسجة من دمار الذي يشاهد في مضاعفات القدم السكري.


بعدها تصبح الاوعية الصغيرة الموجودة في هذه المنطقة عرضة للتجلط والانسداد نتيجة سريان الدم البطئ بسبب التصاق الصفائح الدموية وكرات الدم الحمراء لجدار الاوعية مما قد ينتج عنه في النهاية نقص الدموية أو حتي غنغرينا خاصة في وجود اعتلال الاوعية الدموية الكبيرة.

4-خلل الانسجة الضامة:

من المعلوم أن زيادة السكر بالدم تؤثر بشكل كبير علي تركيب ووظائف البروتينات عن طريق عمليات يرتبط فيها الجلوكوز بالمجموعات الامينية الموجودة علي البروتينات التي بدورها قد ترتبط بروابط متصالبة مع البروتينات في الانسجة الأخرى في نفس الوقت يخضع لهذه التغيرات البروتينات التركيبية والكولاجين والكيراتيم الامر الذي يعطينا في النهاية انسجة صلبة غير مرنة مقاومة لفعل انزيم البروتاز الهضمي فنجد الانسجة تحت الجلدية قابلة للتهتك بفعل القوى الضاغطة كما أن حافة القدم تتصلب فيتأخر التآمها عن طريق منع انقباض الجرح.

تأثر الكولاجين الموجود في أربطة ومحفظة مفصل القدم يجعلها ضعيفة غير مرنة مما ينتج عنه في النهاية تشوهات في التركيب العظمي للقدم .

5-اضطرابات الجهاز الدموي:

ويمكن تلخيص هذه الاضطرابات فيما يلي :

أ‌) كرات الدم الحمراء تصبح أقل مرونة وتشكلا نتيجة جلكجة غشاء الخلية

ب‌) زيادة القابلية للتجلط وزيادة لزوجة البلازما التي تؤدي الي تقليل تدفق الدم في الشعيرات الدموية .

ج) كرات الدم البيضاء تتأثر وظيفتها مع نقص المناعة ونقص المقاومة للعدوى.



** تقييم الخطورة في تكون القرح :